Скачать файлом.

Зарегистрировано в Минюсте России 4 июля 2012 г. N 24800

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ
от 28 мая 2012 г. N 292

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю:

Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

  • заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);
  • заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);
  • уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);
  • распоряжение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 4);
  • поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 5);
  • акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры, по тушению лесных пожаров (приложение N 6);
  • акт проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 7);
  • уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 8);
  • акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 9);
  • акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение N 10);
  • акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение N 11);
  • предписание лицензирующего органа (приложение N 12);
  • заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13);
  • заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14);
  • выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15);
  • заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 16);
  • заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 17);
  • справка (приложение N 18);
  • акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19).

Министр
В.А.ПУЧКОВ

Приложение N 1
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное
___________________________________________________________________________
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон _________, телефакс _____________, email __________________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N
___________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
(указать дату и номер документа)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями
(сокращенное наименование
организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими
осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘

________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 2
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"
____ г. ___________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,
выдано "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт
уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:

┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │
└─┘ └─┘

____________________ __________________
(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.

Приложение N 3
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________________________
(почтовый адрес юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_____________________________________

Уведомление N ___
о необходимости устранения выявленных нарушений

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование
организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" необходимо
устранить выявленные нарушения:
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты,
регламентирующие выявленные нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"
_______________ г.

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________

"__" _____________ г.

Приложение N 4
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________

РАСПОРЯЖЕНИЕ

"__" _____________ г. город __________ N ____________

О проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В целях проверки соответствия соискателя лицензии МЧС России
лицензионным требованиям и условиям в соответствии со ст. 14 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" поручаю:
___________________________________________________________________________
(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,
фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
в период с "__" ________________ г. по "__" _________________ г.
провести проверку соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям
(наименование юридического лица, фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица (филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений), место жительства индивидуального
предпринимателя и место фактического осуществления деятельности)
лицензионных требований по ________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
(перечень мероприятий, необходимых для достижения целей и задач при
проведении проверки)
___________________________________________________________________________
(перечень административных регламентов по осуществлению государственного
контроля (надзора) при проведении проверки)
___________________________________________________________________________
(необходимый перечень документов для представления юридическим лицом,
индивидуальным предпринимателем при проведении проверки)

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Приложение N 5
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

____________________________
(наименование подразделения)
____________________________

ПОРУЧЕНИЕ N _____
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с ______________________________________________________
(указывается нормативный правовой акт,
___________________________________________________________________________
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
тел.: _____________________________
вх. N _________ от _____________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке.

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 6
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

Утверждаю
______________________
(должность)
______________________
(фамилия и инициалы)
"__" ______________ г.

М.П.

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по тушению
пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры, по тушению
лесных пожаров

"__" _______________ г. гор. _______________

На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ____________________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения _____________________________________
(выполняемые работы, оказываемые
___________________________________________________________________________
услуги)
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
в ходе проверки установлено следующее:
адрес места нахождения: ___________________________________________________
почтовый адрес: ___________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: _____________________, факс: _____________________________________
организационно-правовая форма: ____________________________________________
руководитель: _____________________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии зданий, помещений и сооружений в
соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ
"Технический регламент о требованиях пожарной безопасности" <*>,
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______
б) наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления
лицензируемого вида деятельности пожарной техники, огнетушащих веществ,
средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической
документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании и соответствующих установленным требованиям _____________________
в) наличие у соискателя лицензии:
юридического лица - специалиста, ответственного за осуществление
лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее
профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность" либо
иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в
Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3
лет либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
индивидуального предпринимателя - высшего или среднего
профессионального образования по специальности "пожарная безопасность"
либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа
работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях
не менее 3 лет либо профессиональной подготовки в образовательных
учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________
г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников
соискателя лицензии - юридического лица соответствующего их должностным
обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки)
___________________________________________________________________________
д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных
обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта ____
е) повышение квалификации лиц, указанных в подпунктах "в" и "г"
настоящего пункта, в области лицензируемого вида деятельности не реже 1
раза в 5 лет ______________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки (в выводах и предложениях
указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии
по каждому из заявленного вида работ и услуг): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________________________________________

Один экземпляр акта на ____ листах получил.

"__" __________________ г. _________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении): _______________________________________

--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 30 (ч. I), ст. 3579.

Приложение N 7
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

Утверждаю
_________________________
(должность)
_________________________
(фамилия и инициалы)
"__" _________________ г.
м.п.

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,
техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений

"__" ______________ г. гор. ________________

На основании заявления ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ____________________________________________________________________
в присутствии _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по ____________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ,
оказываемых услуг)
___________________________________________________________________________
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _______________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Телефон: _________________________, факс: _________________________________
Организационно-правовая форма: ____________________________________________
Руководитель предприятия: _________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии оборудования, инструмента, технической
документации, технических средств, в том числе средств измерения,
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании,
соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения
работ и оказания услуг ____________________________________________________
б) наличие в штате у соискателя лицензии работников, заключивших с
ним трудовые договоры, имеющих профессиональное образование
(профессиональную подготовку), соответствующее выполнению работ и оказанию
услуг, а также минимальный стаж работы (не менее чем у 50 процентов
работников) в области лицензируемой деятельности, составляющий 3 года, -
для юридического лица _____________________________________________________
в) наличие у соискателя лицензии профессионального образования
(профессиональной подготовки), соответствующего выполнению работ и оказанию
услуг, а также минимального стажа работы в области лицензируемой
деятельности, составляющего 3 года, - для индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
г) повышение квалификации лиц, указанных в подпункте "б", в области
лицензируемой деятельности не реже 1 раза в 5 лет _________________________
Выводы и предложения по результатам проверки (указывается информация
о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии по каждому
из заявленного вида работ и услуг)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"__" ______________ г. _________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение N 8
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

______________________________________________
Руководителю организации - соискателю лицензии
______________________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
______________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального
предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области
пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении
лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________
(указать вид деятельности)
по следующим причинам:
___________________________________________________________________________
(ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных
документов, являющихся основанием для отказа)
___________________________________________________________________________

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

_______________________ _________ ____________________________
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа)
М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)
"__" _____________ г.

Приложение N 9
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям

"__" _____________________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении
деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид системы: ______________________________________________________________
Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________
в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________
___________________________________________________________________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям
действующих нормативных документов комиссией установлено: ________________
___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________
(название
___________________________________________________________________________
организации) (соответствует (не соответствует))

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________

Приложение N 10
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по огнезащите материалов, изделий и конструкций
нормативным требованиям

"__" ______________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и
конструкций, выполненных __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид огнезащитной обработки: _______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________
(указывается вид помещения,
этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из
которого они изготовлены)
огнезащитный состав: ______________________________________________________
(наименование, технические условия, ГОСТ)
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________
(указывается
___________________________________________________________________________
толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты
испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты
визуального осмотра))
В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих
нормативных документов комиссией установлено: ____________________________

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,
выполненных _______________________________________________________________
(название организации)
___________________________________________________________________________
(соответствует (не соответствует))

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Приложение N 11
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных
пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
нормативным требованиям

"__" ______________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении
деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры
Выполненных: __________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и
соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией
установлено: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________
выполненных: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(соответствует, не соответствует)

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________
___________________________________________________________________________

Приложение N 12
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРЕДПИСАНИЕ N
лицензирующего органа

___________________________________________________________________________
(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица
(его заместителя),
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с "__" ____________ г. по "__" ______________ г.
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим лицом
(или индивидуальным предпринимателем) _____________________________________
(полное наименование юридического
лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных
требований, в соответствии с Федеральными законами от 4 мая 2011 г.
N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 26 декабря
2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля" <*>, а также в соответствии с ____________________
___________________________________________________________________________
(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)
необходимо выполнить следующие мероприятия:

N
п/п

Наименование
мероприятий

Пункт (абзац пункта)
нормативного акта и
нормативный акт,
требования которого
нарушены

Срок устранения
нарушений,
установленный с
учетом
характера
нарушения

Отметка о
выполнении
(указывается
только
выполнение)

1

2

3

4

5

Настоящее предписание вступает в законную силу одновременно со
вступлением в законную силу постановления о назначении административного
наказания.

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными
мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право
обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему
должностному лицу лицензирующего органа.

За невыполнение в срок законного предписания законодательством
Российской Федерации об административных правонарушениях установлена
административная ответственность.

____________________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
____________________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Предписание для исполнения получил
_______________________ _____________________________________
(подпись) (должность, фамилия и инициалы)
"__" _______________ г.

--------------------------------
<*> (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (ч. I), ст. 6249; 2009, N 18 (ч. I), ст. 2140, N 29, ст. 3601, N 48, ст. 5711, N 52 (ч. I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988, N 18, ст. 2142, N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196, N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20, N 17, ст. 2310, N 23, ст. 3263, N 27, ст. 3880, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 48, ст. 6728; 2012, N 19, ст. 2281, N 26, ст. 3446).

Приложение N 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации))
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ____________________, телефакс _______________, email _____________
организационно-правовая форма _____________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
ОГРН __________________, серия свидетельства ____________, N _____________,
выдано "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН _______________, серия свидетельства ____________, N _________________,
выдано "__" ______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)

Руководитель ________________________________________________ с условиями
(сокращенное наименование организации)
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен
и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи
на _____________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘

________________________ _______________ ____________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 14
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ___ N ___, выдан "__" _________ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
телефон: ________________, телефакс: _______________, email _______________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) _________________, серия свидетельства ________________,
N _________________, выдано "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _______, N _________, выдано "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
___________________________________________________________________________
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности")
просит переоформить лицензию от "__" ________________ г. N ________________
в связи с _________________________________________________________________
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием
выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными
правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности,
знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи
на __________ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной
форме:
┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘

________________________ _______________
(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.

Приложение N 15
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

ВЫПИСКА N __________
из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
(вид деятельности)

согласно реестру лицензий _________________________________________________
(вид деятельности)
юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________
(наименование
___________________________________________________________________________
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
ОГРН __________________________, ИНН ______________________________________
предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом
_______________________________________ от ______________ N _______________
(наименование подразделения МЧС России)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________
___________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ________________________
___________________________________________________________________________

в соответствии с _____________________________________________ лицензия
переоформлена, в связи с __________________________________________________
(основание)

в соответствии с _____________________ действие лицензии приостановлено
(основание)
на срок с "__" ____________________ г. по "__" _________________________ г.

в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено
(основание)
на срок _________________

в соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие лицензии
(основание)
прекращено) с ____________________________
(указать дату)

дата последней проверки лицензиата ____________________________________

нарушения лицензионных требований _________________________________________
(дата и номер документа о привлечении
лицензиата к административной
ответственности)

_________________________ _______________ _______________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 16
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Я, ____________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________
(адрес места жительства)
телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________,
N ______________, выдано "__" ______________________ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г.
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N __________

_____________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 17
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

_____________________
(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации))
адрес места нахождения ____________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
почтовый адрес ____________________________________________________________
телефон ________________, телефакс ______________, email __________________
организационно-правовая форма _____________________________________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
(ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________,
выдано "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________,
выдано "__" ___________ 20__ г.
в лице ____________________________________________________________________
(должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________
(вид деятельности)
__________________________________________________________________________,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г.
N _________

________________________ _____________ __________________________
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 18
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Форма

СПРАВКА N ______

Согласно реестру лицензий _____________________________________________
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________
(наименование юридического
___________________________________________________________________________
лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя
(ИНН, адрес места нахождения))
в реестре лицензии в качестве лицензиата не зарегистрировано.

___________ _________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Приложение N 19
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292

Список изменяющих документов
(в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

АКТ
проверки работоспособности
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
___________________________________________________________________________
выполняемых работ)
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя (лицензиата),
проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________.
расположенном по адресу: __________________________________________________

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с
"__" ___________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________
в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
___________________________________________________________________________

В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_____________________________ _________________________________
(должность) (должность)
_____________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы
представителя заказчика) представителя подрядчика
(лицензиата))
"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.

____________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)

М.П. М.П.